Anasayfa / Bilgi / Özel Sağlık Sigortası Yaptırırken Nelere Dikkat Etmeli?

Özel Sağlık Sigortası Yaptırırken Nelere Dikkat Etmeli?



Bütçenize, beklentilerinize uyan paketi nasıl seçeceksiniz?

Özel Sağlık Sigortası Yaptırırken Nelere Dikkat Etmeli?

Özel sağlık sigortası yaptırmak mı istiyorsanız? Peki, hem bütçenize uygun, hem kapsadığı hizmetler açısından beklentinizi karşılayan sigorta poliçesini nasıl seçeceksiniz? Bu konuda dikkat edilmesi gerekenler nelerdir? Sigorta yaptırdığınız şirketi değiştirmeniz mümkün müdür? Eğer böyle bir girişimde bulunursanız bazı hak kayıplarınız olabilir mi?

Özel sağlık sigortalarında muafiyetler, bekleme süreleri ve yıllık artış oranları neye göre belirlenir? Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir? Merak edilen bu soruları Sağlık ve Sigorta Yöneticileri Derneği (SASDER) yönetim kurulu üyesi Dr. Murat Fırat’a yönelttim. İşte, Dr. Murat Fırat’ın verdiği yanıtlar:

•    Çoğu kişi özel sağlık sigortası poliçeleri arasında daha düşük fiyatlısını dikkate alıyor. Bu doğru mudur? Özel sağlık sigortası yaptırırken nelere dikkat etmeliyiz?

“Poliçede tanımlanmış teminat limitleri önem taşır. Muayene, laboratuar ve görüntüleme işlemlerindeki limitler kısıtlı ise daha sonra poliçeyi kullanırken fark ödemeler ortaya çıkabilir. Örneğin, poliçede yüzde 80 katılım payı ödemesi tanımlanmışsa, yüzde 20’lik kısım sigortalı katılım payı olarak kişi tarafından ödenir. Ancak muayene limiti 150 lira ise ve muayene ücreti olarak 300 TL ödenmişse, sigorta şirketi limit doğrultusunda 150 TL’nin katılım payı düşüldüğünde oluşan kısmını yani 150×0.80= 120 TL’lik miktarı geri ödeyecektir. Kalan kısım sigortalı şahıs tarafından karşılanacaktır.

•    Poliçenin geçerli olduğu hastane kısıtlaması varsa buna dikkat etmek gerekir. Poliçenin ucuz olması için bazı sigorta şirketleri fiyatları yüksek hastaneleri kapsam dışında bırakmış olabilirler.

•    Poliçe içeriğinde tanımlı teminatlar da incelenmelidir. Poliçenin içeriğinde diş gözlük, doğum gibi teminatlar olmayabilir. Bu teminatlar poliçe fiyatlarına etki eder.

•    Ayrıca poliçeler genel olarak sigortalılık dönemi öncesine ait hastalıkları kapsamazlar. Sigorta başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan hastalıklar kapsam içine alınır. Doğumsal hastalıklar, genetik hastalıklar, deneysel tedaviler, kontrol amaçlı tetkikler genel olarak sağlık sigortası kapsamı dışında tutulur.

•    Poliçelerin bazılarında yatarak tedaviler limitsiz olarak karşılanır fakat bazı poliçelerde bu tedaviler için limit tanımlanmış olabilir. Bu durum poliçe fiyatına etki eden bir olgudur.

•    Bazı poliçelerde yurt dışı tedaviler de kapsama alınabilir. Her poliçede bulunmayabilir ama poliçe fiyatına etki eden bir durumdur.

Sağlık sigortası poliçesi alırken teminat kapsamlarına ve limitlerine dikkat edilmesinin yanı sıra, poliçenin istisnalarının neler olduğu; yani hangi durumları kapsam dışında tuttuğu da incelenmelidir. Poliçe tipi olarak sadece yatarak tedavileri kapsayan poliçeler olabildiği gibi; ayakta ve yatarak yapılan sağlık giderlerini karşılayan poliçeler de mevcuttur.

Yeni eklenen bir poliçe tipi olan “tamamlayıcı sağlık sigortası” SGK’mn geçerli olduğu hastanelerde SGK tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinde ortaya çıkan farkları karşılayan poliçe tipidir. Bu tip poliçelerde de hastane kısıtlaması olacaktır.”

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASINDA YAŞ SINIRI VAR MI?

•    Kimlere özel sigorta yapılabilir? Yaş sının nedir?

“Genel uygulama olarak 18 yaşından büyük kişilere kendi adlarına poliçe açılır. Daha küçük olanlar anne veya baba ile birlikte poliçe kapsamına alınabilir. 60 yaşma kadar poliçe yapılmaktadır. Kişiler daha önceden poliçe almışlarsa belirli koşullarda bu yaştan sonra da poliçeleri devam ettirilmektedir.”

•    Peki, muafiyet gerektiren durumlar nelerdir?

“Sağlık sigortası, sigorta yapılan tarihten sonraki süreçte ortaya çıkan hastalıkları kapsamaktadır. Sigorta başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış, yakınmaları veya bulguları görülmüş ve tekrarlama olasılığı olan veya sağlık gideri oluşturabilecek hastalıklar genel olarak sigorta kapsamı dışında tutulurlar. Muafiyet uygulaması budur.”

•    Bekleme süresi konusunda bilgi verir misiniz?

“Sigorta şirketleri genel olarak bulguları ortaya çıkmış olabilecek hastalıklar için bekleme süresi uygular. Böylece bilinen ve tedavisine henüz başlanmamış hastalıkların tedavilerinin sigorta başlayınca gündeme gelmesi engellenmeye çalışılır. Bekleme süresi bazı poliçelerde 6 ay, bazılarında bir yıl olabilir. Poliçe yapısına göre bu süreler değişebilir.”

•    Doğum masrafları ne şekilde karşılanır?

“Doğum teminatı alındığında doğum ve gebelik sürecindeki kontroller bu teminat kapsamında karşılanır. Teminat miktarı genel olarak limitlidir. Alman limit miktarına kadar gebelik ve doğumla ilgili tüm giderler söz konusu teminat limitinden düşülerek karşılanır.”

HANGİ SİGORTA POLİÇESİ NE SUNUYOR?

•    Grup, aile ve kişisel sigorta poliçeleri arasında fiyat, paket içeriği gibi konularda ne gibi farklar vardır?

“Grup poliçeleri, havuz büyüklüğü şeklinde değerlendirildiği için hem fiyat olarak, hem de içerik ve özel şartlar olarak daha avantajlı poliçelerdir. Bireysel ve aile poliçelerinde kişisel kullanımdan kaynaklı olarak bir sonraki yılın primlerine daha doğrudan yansıma olur. Grup poliçelerinde ise kişisel kullanımdan çok, grubun toplu davranış biçimi önem kazanır. Bireysel poliçeler kişilerin ameliyatları gibi olaylardan çok daha fazla etkilenir. Grup büyük olduğunda bu etki daha sınırlı olur.



Grup pazarlık yaparak poliçenin özel şartları üzerinde değişimler yaptırabilir ve daha avantajlı şartlar tanımlanmış olur. Bireysel ürünlerde sigortanın standart ürünlerinden birini seçme durumundasınız, ürün üzerinde değişiklik yapma şansı genel olarak yoktur.”

TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

•    Tamamlayıcı sağlık sigortası nedir? Özellikle kimleri hedef almaktadır?

“Tamamlayıcı sağlık sigortası, SGK primini yatırıp sosyal güvenceye sahip olan kişilerin özel sağlık sigortası yaptırarak iki farklı sağlık güvencesine sahip olmasıdır. Burada amaç, SGK tarafından karşılanan ücretlerden daha fazla fark ücreti talep eden, SGK’nın geçerli olduğu özel sağlık kurumlarında bu fark ücretinin sigortalıya yansıtılmadan özel sigorta tarafından karşılanmasıdır.

SGK ile anlaşmalı özel hastaneleri kullanan ve fark ücret ödemekte olan bireysel kişiler ile gruplarda özel sigortası olmayan çalışanlar (ağırlıklı olarak mavi yakalılar) öncelikli hedefler arasındadır. Ayrıca özel sağlık sigortası primi yüksek geldiği için kaynak ayırmakta zorluk çeken işletmeler için de bir alternatif oluşturmaktadır.”

•    Özel sağlık sigortası olan bir kişi tamamlayıcı sigortaya geçebilir mi?

Ya da her eki poliçeye de birlikte sahip olmak isterse, bunun ne gibi avantaj ve dezavantajları olur?

“Halen tüm sigorta şirketleri tamamlayıcı sigorta ürünü çıkartmış değildir ve mevcut ürünler de çok kısıtlıdır. Yakın gelecekte seçeneklerin artacağı söylenebilir. Bu ürünler ve koşulları netleştiğinde daha sağlıklı yorumlar yapılabilecektir. Ancak bireysel sağlık sigortası poliçesinden tamamlayıcı sigorta poliçesine dönebilmek mümkün olabilecektir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, tamamlayıcı sağlık sigortası ürünlerinin yalnızca SGK ile anlaşmalı hastanelerde ve bu hastanelerde çalışan SGK ile anlaşmalı doktorlar için geçerli olacağıdır.

Ayrıca SGK ile anlaşmalı bazı özel hastanelerdeki kimi hekimlerin SGK ile anlaşmalı olmadığını vurgulamakta yarar var. Her iki poliçeyi birlikte almak çok mantıklı olmayacaktır. Tek yararı, SGK geçen hastanelerde önce SGK olanaklarını kullanmak olur ki, bu avantaj için farklı bir poliçe de almak çok avantaj sağlamayabilir.”

SİGORTA ŞİRKETİNİ DEĞİŞTİRMEK MÜMKÜN MÜ?

•    Kişinin sağlık sigortası yaptırdığı özel şirketi değiştirip başka bir firmanın poliçesine geçmesi mümkün müdür? Böyle bir durumda bekleme süresi var mıdır? Kişinin özel sigortalı iken geçirdiği rahatsızlıkların kapsam dışı bırakılması söz konusu mudur?

“Bireysel sağlık sigortası yaptıran kişilerin şirket değiştirebilmesine yasal engel olmamakla beraber ortaya çıkabilecek kısıtlılıklar göz ardı edilmemelidir. Genel uygulamada, özel sigortalarda bireysel ürünler için bir sigortadan diğerine geçildiğinde kazanılmış bazı haklar kayba uğrar ve bir önceki sağlık sigortası sürecinde ortaya çıkan hastalıklar için sonraki sigorta şirketi muafiyet uygulamasına gidebilir. Yani son sigorta şirketi, önceki sigortadaki hastalıkları kapsam dışı bırakabilir. Bazı hastalıklar için bekleme süresi uygulanabilir. Daha da önemlisi önceki poliçede teminatlar kısıtlı ise ve sonradan alınan poliçenin teminatları yükseltilirse benzer bazı sınırlamalar ortaya çıkabilir.

Grup poliçelerinde grup toplu olarak şirket değişikliği yapabilir ve bu durumda genel olarak özel şartlarda bir değişiklik yapılmaz ve önceki sigorta şirketi uygulaması aynen devam ediyormuş gibi kabul edilir.”

•    Özel sağlık sigorta poliçelerinin yıllık yenilenmesinde fiyat için bir üst sınır var mıdır? Yıllık poliçe tutarları neye göre belirlenir?

“Özel sağlık sigortası prim fiyatları; cinsiyet, yaş, poliçenin geçerli olduğu sağlık kurumlan, teminat miktarları ve poliçenin kapsamına göre değişmektedir. Yıllık yenilemelerdeki fiyat artışı, sigortalının bir önceki dönem kullanım miktarı, geçirilen hastalıkların tekrarlama durumu ya da tedavinin ulaştığı durum gibi kriterler dikkate alınarak belirlenir. Bazı ürünler için yıllık artış oranı belirlenmiş olmakla birlikte genel bir artış oranı olduğu söylenemez.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) kazanılmış olması durumunda bazı sigorta şirketleri yıllık artış oranları için önceden belirleme yapmaktadır.”

•    Ömür Boyu Yenileme Garantisi (ÖBYG) nedir, kimlere verilir? Ne tür hakları içerir?

“Sağlık sigortası poliçesi olan kişiler, poliçelerini az kullandıklarında (sigorta şirketlerine göre kriterler değişiyor) ‘ömür boyu yenileme garanti’ hakkı kazanabiliyorlar. Az kullanım, sigorta şirketlerine göre değişmekle birlikte, poliçesini 3-4 yıl süreyle ödediği prim miktarından az kullanan kişilerin kazanabildiği bir hak olarak tanımlanıyor. Bu hakka sahip olanlar, bu belgeyi kazandıkları sigorta şirketinden sürekli olarak poliçe yaptırabilme hakkı kazanıyorlar. Bu hakkın korunabilmesi için poliçeye ara verilmeden sürekli yenilemek gerekliliği var. Bu hakkı kazanmış sigortalının daha sonra ortaya çıkabilen ve yüksek hasar getiren sağlık sorunları için poliçesi iptal edilemiyor veya sigorta şirketinin poliçe yapmaktan kaçınma durumu ortadan kalkıyor. Belirli koşullar çerçevesinde poliçe yenilenmesi yapılıyor.”




Bir yorum

  1. Özel sağlık sigortaları için karşılaştırma yapılabilecek faydalı bir site: http://sigortakarsilastir.com/sayfa/hayat-saglik-sigortasi

Cevapla

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar işaretlenmelidir *

*

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.